1. Identifikační údaje a nouzové kontakty
2. Alergologická anamnéza
Vykazuje dítě zvýšenou citlivost nebo alergickou reakci na níže uvedené podněty? Pokud ano, popište projevy (např. kopřivka, dušnost, otok) a obvyklou první pomoc.
3. Chronická onemocnění a zdravotní omezení
Sleduje nebo léčí se dítě dlouhodobě pro některý z následujících stavů? (Zaškrtněte relevantní)
4. Farmakologická anamnéza (Pravidelně užívané léky)
Uveďte veškeré léky, které musí dítě na akci **pravidelně užívat** (včetně inhalátorů, kapek, mastí či potravinových doplňků). Léky předávejte zdravotníkovi zásadně v originálním balení s vyznačeným jménem a dávkováním.
| Název léku, léková forma (např. tbl, kapky, sprej) | Přesné dávkování (např. 1-0-1/2) | Čas podání a vazba na jídlo (např. 8:00 nalačno) | Indikace (důvod užívání) |
|---|---|---|---|
5. Specifické návyky, dovednosti a psychosociální anamnéza
Prohlášení zákonného zástupce: Prohlašuji, že jsem žádné důležité údaje o zdravotním stavu dítěte nezatajil/a a všechny výše uvedené informace odpovídají realitě. Jsem si vědom/a právních i organizačních důsledků, které by mohly vzniknout v případě uvedení nepravdivých údajů.
Souhlas s poskytnutím symptomatické péče (OTC): Uděluji tímto souhlas zdravotníkovi akce k podání běžně dostupných volně prodejných léčiv (např. při mírné cefalee/bolesti hlavy, zvýšené tělesné teplotě do 38 °C, drobných dyspeptických/zažívacích potížích nebo lokální reakci po kousnutí hmyzem) v doporučených terapeutických dávkách. V případě přetrvávání potíží nebo jakékoli závažnější změny stavu požaduji okamžité telefonické vyrozumění.