Pokyn pro zdravotníka: Všechny chronicky užívané léky převezměte od rodičů v originálním balení s jasným označením dávkování a jménem dítěte. Každé podání léku zaznamenejte do tabulky níže.
1. Žádost o podávání léků (vyplní rodič)
Žádám zdravotníka zotavovací akce o pravidelné podávání níže uvedených léků u mého dítěte:
| Název léku a forma (např. tbl, kapky) | Přesné dávkování (např. 1-0-1/2) | Konkrétní čas / Vazba na jídlo | Důvod užívání / Poznámka |
|---|---|---|---|
V ......................... dne ......................
Podpis zákonného zástupce
2. Arch kontroly podávání (vyplní zdravotník na akci)
Zdravotník potvrdí podpisem nebo parafou vydání léků v konkrétní den a denní dobu podle harmonogramu akce.
| Den / Datum | Ráno | Poledne | Večer | Noc | Poznámka zdravotníka (např. odmítnutí, zvracení) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. den / ............ | |||||
| 2. den / ............ | |||||
| 3. den / ............ | |||||
| 4. den / ............ | |||||
| 5. den / ............ | |||||
| 6. den / ............ | |||||
| 7. den / ............ | |||||
| 8. den / ............ |
Medikaci převzal a po celou dobu akce kontroloval:
Podpis zdravotníka akce