Důležité upozornění: Podle platné legislativy musí toto prohlášení odevzdat zákonný zástupce zdravotníkovi při odjezdu na akci. Datum na prohlášení se musí shodovat s dnem odjezdu (nesmí být starší než 24 hodin).
1. Identifikace dítěte
2. Prohlášení o bezinfekčnosti
Prohlašuji, že výše jmenované dítě nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmu).
Dále prohlašuji, že v posledních 14 kalendářních dnech před odjezdem na zotavovací akci nepřišlo toto dítě do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy, ani mu není nařízeno karanténní opatření.
Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto prohlášení bylo nepravdivé.
3. Údaje o akci a zákonném zástupci
Místo a datum podpisu (nesmí být starší než 1 den)
Podpis zákonného zástupce